pelvis

Traumatismo de Pelvis

Definición
El anillo pelviano está constituido por los huesos ilíacos y el sacro, unidos fuertemente por los ligamentos de la pelvis, que se encuentran entre los elementos más fuertes de los tejidos blandos del cuerpo humano.
La fractura de pelvis, llamada por algunos «la fractura asesina», forma parte del espectro del politraumatismo y debe considerarse una lesión potencialmente letal con índices de mortalidad entre el 10 y 20 %.
Este tipo de fracturas pueden reducir en un 30 % la volemia (más de 1500 mi en un paciente de 75 Kg.) antes de que aparezca hipotensión. Incidencia general: 3 % de todas las fracturas. En EEUU se calcula que cada 100.000 habitantes, 37 sufrirán lesiones pelvianas.
Debido a la cercana proximidad de las estructuras osteopelvianas al aparato urogenital, órganos pelvianos, estructuras neurovasculares y demás vísceras, existe un alto riesgo de severas complicaciones y graves secuelas si estas lesiones no se diagnostican y tratan rápidamente.
La clave para tomar una decisión lógica es entender esta lesión. Para entender esta lesión, es esencial algún conocimiento de la biomecánica de la pelvis.

Estructura y estabilidad del anillo pelviano
La pelvis es una estructura en anillo formada por los huesos innominados: el sacro. Estos dos huesos no tienen estabilidad inherente, y la estabilidad de anillo pelviano está dada por los tejidos blandos circundantes. Las estructuras estabilizadoras del anillo pelviano son: la sínfisis pubiana, el complejo ligamentario sacro-ilíaco anterior, posterior, y el piso de la pelvis. Las estructuras ligamentarias anteriores contribuyen en un 40 % a la rigidez del anillo, pero más importante es la integridad del complejo sacro-ilíaco posterior.
Las lesiones anatómicas son importantes para el manejo quirúrgico, pero mas importante aún es el “factor estabilidad” para la toma general de decisiones en el manejo de los pacientes. La estabilidad se define como la capacidad de la pelvis para soportar fuerzas fisiológicas sin un desplazamiento significativo.
Clasificación
Actualmente se utiliza la clasificación AO, propuesta por Marvin Tile y basada en los mecanismos de la injuria y la resultante estabilidad/inestabilidad de anillo pelviano:

• Tipo A: lesión del anillo pelviano estable, con desplazamiento insignificante.

Incidencia 50 a 70 % de los casos. La estabilización quirúrgica rara vez está indicada.
1. avulsión de espinas ilíacas, o tuberosidades isquiáticas.
2. fractura del ala iliaca.
3. fractura transversa del sacro o cóxis

TIPO A

• Tipo B: lesión del anillo pelviano con inestabilidad rotacional y estabilidad Vertical. Incidencia 20 a 30 % de los casos. Con la estabilización quirúrgica anterior es suficiente.

1. en libro abierto por rotación externa.
2. lesión por compresión lateral, en rotación interna.
3. lesión bilateral.

TIPO B

• Tipo C: inestabilidad rotacional y vertical. Hay ruptura completa del piso de la pelvis incluyendo el complejo sacro-ciático posterior así como los ligamentos sacro-espinosos y sacro-tuberosos. Incidencia 10 a 20 % de los casos. Estabiliización quirúrgica completa y adecuada.

1. lesión unilateral.
2. lesión bilateral completa.
3. cualquiera de las lesiones anteriores más lesión del acetábulo.

TIPO C

Cuadro clínico
Para determinar la estabilidad pelviana el examen físico es tan importante como las radiografías. El objetivo fundamental del examen físico es la búsqueda de grandes hematomas o sangrado desde el meato uretral, vagina o recto. Si no se inspeccionan con cuidado estas últimas dos áreas, pueden pasarse por alto laceraciones ocultas, con terribles consecuencias, ya que siempre implican una fractura expuesta de pelvis.
La examinación manual de la estabilidad del anillo pelviano se debe hacer por compresión antero-posterior y lateral. Esto no debe realizarse en repetidas ocasiones, ya que puede reactivar pérdidas sanguíneas.
La palpación directa de la cresta ilíaca revelará la crepitación o movilidad anormal, que, de estar presente, es el mejor indicador de inestabilidad pelviana.
Estudios Complementarios
Obligatorios
1) La radiografia anteroposterior de pelvis es mandatoria, y provee información fiable que lleva al diagnóstico en el 90 % de los casos.
2) Los individuos con lesiones por fuerzas verticales o compresión lateral es necesario realizar radiografías oblicuas de entrada o «inlet», las que proporcionan información adicional acerca del sacro y las articulaciones sacroilíacas, y en particular de la sínfisis del pubis. También se pueden obtener beneficios mediante la vista del estrecho inferior de la pelvis u «outlet», que ponen de manifiesto migración vertical o cefálica de una hemipelvis.
Opcionales:
1) La tomografía computada (TC) se puede realizar para definir una lesión pelviana posterior y cualquier fractura acetabular asociada. La TC no es un método para ser utilizado en la emergencia, sino que debe ser realizada luego de estabilizar hemodinámicamente al paciente.
La TC es de particular utilidad para evaluar la integridad del complejo ligamentario sacro-ilíaco, el grado de desplazaamiento posterior, y puede demostrar fracturas sacras leves.
2) La reconstrucción “3D” de la TC no constituye una necesidad, aunque puede ser útil en algunos casos para evaluar el tamaño y la localización de los fragmentos óseos, como así también para la planificación de un abordaje quirúrgico.
“Signos indirectos de inestabilidad pelviana”:
- Desplazamiento de la hemipelvis posterior mayor a 1 cm.
- Avulsión de la apófisis transversa de L5.
- Arrancamiento de la inserción de ligamentos sacro-espinosos.
Mecanismo de Injuria y tipo de Fractura
El tipo de fractura y la magnitud del desplazamiento inicial pueden ser relacionados con la gravedad del shock hipovolémico, pero el sangrado puede ocurrir en cualquier tipo de fractura. Si bien unas simples radiografías pueden hacer sospechar la localización probable del sangrado, éste puede variar en su origen ampliamente. En las lesiones pelvianas por compresión antero posterior «en libro abierto» (tipo B2), en las que aumenta considerablemente el volumen de la cavidad pelviana, el origen del sangrado es generalmente venoso pero la hemorragia arterial no debe ser excluida. En las lesiones por compresión lateral (tipo B1), el anillo pelviano generalmente es estable, ya que se produce fracturas impactadas. Cuando actúan fuerzas cizallantes, se producen fracturas con inestabilidad completa (tipo C), el sangrado puede originarse tanto en la zona anterior del anillo pelviano, como en la posterior

base de craneo

Fracturas de la Base del Cráneo

Diagnóstico

Clínico (de sospecha)

• Fractura de la pared superior de la órbita : Hemorragia a lo largo del músculo elevador del párpado superior y en el borde superior conjuntival.
• Fractura de suelo orbitario : Equimosis del párpado inferior y reborde inferior de la órbita.
• Fractura de la base del cráneo anterior : Puede aparecer un hematoma que se dispone "en anillo" alrededor del globo ocular. Rinolicuorrea. Anosmia
• Fractura base de cráneo posterior : Signo de Battle (equimosis mastoidea).
  
  
• Otolicuorrea ; Hemotímpano. Afectación del VII y VIII par. VI Par en fracturas de clivus.

Diagnóstico de confirmación:

Radiografía simple de cráneo y criterios clínicos asociados son más sensibles que el TAC.La sensibilidad de esta prueba aumenta con cortes de 5 mm y proyección coronal.Los signos indirectos son el neumoencéfalo y niveles de aire/líquido en senos.

Tratamiento

Cuidado con la intubación de estos pacientes (introducción de la sonda nasogástrica en el espacio intracraneal asociado en el 64 % con un pronóstico fatal).

El uso de antibióticos es controvertido aunque la mayoría de los ORL lo recomiendan. (En este caso antibióticos de amplio espectro).

traumatismo

 

Traumatismo craneal

 

Es cualquier tipo de traumatismo que lleva a una lesión del cuero cabelludo, el cráneo o el cerebro. Las lesiones pueden variar desde un pequeño abultamiento en el cráneo hasta una lesión cerebral grave.
El traumatismo craneal se clasifica como cerrado o abierto (penetrante).

• Un traumatismo craneal cerrado significa que usted recibió un impacto fuerte en la cabeza al golpear un objeto, pero el objeto no rompió el cráneo.
• Un traumatismo craneal abierto o penetrante significa que usted fue golpeado con un objeto que rompió el cráneo e ingresó al cerebro. Esto suele suceder cuando uno se desplaza a alta velocidad, como al salir disparado a través del parabrisas durante un accidente automovilístico. También puede suceder por un disparo en la cabeza.

Existen algunos tipos de traumatismos craneales, incluyendo:

• La conmoción cerebral, que es el tipo de lesión cerebral traumática más común, en la cual se sacude el cerebro.
• La contusión, que es un hematoma en el cerebro.

Ver también:

• Hemorragia subaracnoidea
• Hematoma subdural

 

Varicocele

 

 

Es una dilatación de las venas a lo largo del cordón que sostiene los testículos de un hombre.

Causas

El varicocele se forma cuando las válvulas dentro de las venas que hay a lo largo del cordón espermático impiden que la sangre fluya apropiadamente. Esto hace que la sangre se represe, llevando a una hinchazón y dilatación de dichas venas. (Se trata esencialmente del mismo proceso que lleva a la formación de las venas varicosas, que son comunes en las piernas).
Los varicoceles en general se desarrollan lentamente. Son más comunes en hombres entre 15 y 25 años de edad y se observan con más frecuencia en el lado izquierdo del escroto. Los varicoceles a menudo son la causa de infertilidad en los hombres.
La súbita aparición de un varicocele en un hombre mayor puede ser causada por un tumor renal que puede bloquear el flujo sanguíneo a una vena. Esto es más común en el lado izquierdo que en el lado derecho.

Síntomas

• Venas agrandadas y retorcidas en el escroto
• Infertilidad
• Tumor testicular indoloro, inflamación del escroto o protuberancia dentro del escroto

Puede no haber síntomas.

Pruebas y exámenes

El médico examina el área inguinal, incluyendo el escroto y los testículos, y puede sentir una masa retorcida e insensible a lo largo del cordón espermático (se siente como una bolsa con gusanos).
Sin embargo, es posible que la masa no se pueda sentir u observar, especialmente si el paciente está acostado.
El testículo del lado del varicocele puede estar más pequeño que el del otro lado.

Tratamiento

Un soporte escrotal (suspensorio) o un pantaloncillo ajustado puede brindar algún alivio al dolor o a la molestia. Si el dolor continúa o se presentan otros síntomas, se puede requerir un tratamiento adicional.
La cirugía para corregir un varicocele se denomina varicocelectomía y generalmente se lleva a cabo de forma ambulatoria. A usted se le aplica algún tipo de medicamento insensibilizador (anestesia). El urólogo hace una incisión, generalmente en la parte inferior del abdomen, y amarra la vena anormal. La sangre ahora fluirá alrededor del área, dentro de las venas normales. Mantenga compresas de hielo sobre el área durante las primeras 24 horas posteriores a la cirugía para reducir la hinchazón.
Una alternativa a la cirugía es la embolización del varicocele, un método que también se puede realizar en forma ambulatoria. Sin embargo, con este método se usa una incisión mucho más pequeña que la de la cirugía, de manera que usted sana más rápidamente. El médico coloca un pequeño tubo hueco llamado catéter (sonda) dentro de una vena en el área de la ingle o el cuello.
Utilizando la guía de los rayos X, el médico lleva el catéter hasta el varicocele. Luego, se pasa un espiral diminuto a través del catéter, dentro del varicocele, el cual bloquea el flujo sanguíneo hacia la vena mala y lo envía a venas normales.
Después de los procedimientos, a usted se le solicitará que se coloque hielo en el área y que use un soporte escrotal por un tiempo. Las complicaciones del tratamiento pueden abarcar:

• Testículo atrofiado
• Formación de coágulos sanguíneos
• Infección
• Lesión al tejido escrotal o vasos sanguíneos cercanos

Pronóstico

Un varicocele generalmente es inofensivo y a menudo no requiere ningún tratamiento. Si se requiere cirugía debido a infertilidad o desgaste (atrofia) testicular, el conteo espermático probablemente mejorará, pero la tasa final de embarazo no cambia. En la mayoría de los casos, el desgaste (atrofia) testicular no mejora a menos que la cirugía se realice a comienzos de la adolescencia.

Cuándo contactar a un profesional médico

Solicite una cita con el médico si descubre un tumor testicular o si necesita tratamiento para un varicocele diagnosticado.

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